Bedankt - Queen Center

Bedankt voor u reservering

Om u afspraak zo vlot mogelijk te kunnen starten willen we u graag verzoeken om onderstaande formulier volledig in te vullen. Dit kunt u dan tijdens u bezoek bij ons controleren en ondertekenen.

Voornaam *

Achternaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Vragenlijst

Bent u zwanger? *

Rookt u? *

Maakt u gebruik van fillers? *

Maakt u gebruik van botox injecties? *

Doet u aan intensieve conditietraining of overige sport? *

Heeft u recent chirurgie onderstaan in uw gezicht? *

Heeft u wel eens last van een koortslip? *

Gebruikt u bloedverdunners? *

Gebruikt u overige medicatie op dit moment? *

Bent u ergens allergisch voor? *

Bent u gevoelig tegen producten gebaseerd op alcohol? *

Doelstelling van de Mesotherapie *

Voorwaarden

Ik ben op de hoogte van de aard, doel en de te verwachten resultaten van de voorgenomen behandeling. Ik ben erop gewezen dat er voor en na de behandeling bepaalde richtlijnen zijn om een optimaal resultaat te bereiken.

Ik heb de behandelaar op de hoogte gesteld van mijn ziekten, medicijngebruik en eventueel overgevoeligheden. Ik weet dat er mogelijk complicaties kunnen optreden en bij het vermoeden ervan neem ik contact op. Ik begrijp dat er geen garanties kunnen worden gegeven over het resultaat van de behandeling.

Ik heb bovenstaande informatie plus de verklaring alsmede het klantadvies mondeling ontvangen en begrepen en ga hiermee akkoord.

Ik wil de behandeling uit vrije wil ondergaan en neem hierbij mijn eigen verantwoordelijkheid.